Impacto na Deglutição e Voz Pós Intubação Orotraqueal Maior que 15 Dias

A intubação orotraqueal é comumente usada nas unidades de terapia intensiva em pacientes críticos para auxílio da respiração e em decorrência dela é bastante comum o desenvolvimento da disfagia pós-extubação e a disfonia nos pacientes de cuidados intensivos. Porém as informações sobre a incidência da disfagia e disfonia em pacientes extubados variam considerando as discrepâncias metodológicas, diferentes métodos de diagnóstico e intervalos de avaliação inconsistentes após a extubação (Frajkova et al, 2020).

A disfagia após intubação orotraqueal de longo prazo é uma grande preocupação. Em geral, a prevalência de disfagia está aumentando em 56% dos pacientes após 48 h de intubação orotraqueal (Frajkova et al, 2020). Dos estudos selecionados para esta revisão, observou-se que o tempo médio de intubação nos paciente com Covid-19 é de 15 dias gerando grande impacto na dinâmica da deglutição.

No estudo desenvolvido por Laguna et al (2021), que teve como metodologia a avaliação subjetiva da deglutição com base no mV-VST, quase um terço dos indivíduos com SARS-COV-2 que necessitaram de intubação e ventilação mecânica desenvolveram disfagia pós-extubação e estavam em risco de aspiração pulmonar. A traqueostomia, tempo de permanência na UTI e no hospital, tempo de ventilação mecânica, necessidade de decúbito ventral (prona), infecção respiratória e insuficiência renal intra-hospitalar estiveram associados à disfagia. No entanto, com base nas associações mais fortes entre as variáveis, a disfagia foi mais provável entre os pacientes com COVID-19 com ventilação mecânica prolongada e traqueostomia.

Outros estudos incluídos nessa revisão e que também utilizaram a avaliação subjetiva da deglutição, porém com outro instrumento compartilharam da alta taxa de incidência de disfagia em pacientes com Covid-19 e que necessitaram de tempo elevado de intubação orotraqueal. Lindt et al (2022), Regan et al (2021), Archer et al (2021) e Neevel et al (2021), utilizaram a mesma ferramenta para a avaliação e gravidade, que foi a escala Functional Oral Intake Scale (FOIS) e observaram que a disfagia estava presente em mais de 70% da amostra e que houve correlação negativa entre a escala FOIS na avaliação inicial, o tempo de permanência na UTI e também entre tempo de internação hospitalar, indicando que quanto menor o escore dessa escala, maior o tempo de permanência.

Estudos que tiveram como metodologia a avaliação instrumental e objetiva da deglutição também demonstraram alta incidência de disfagia com grau de severidade elevado. Sandblom et al (2021), utilizou o FEES para análise da funcionalidade da deglutição, já Webler et al (2022) e Laugier et al (2021) utilizaram a videofluoroscopia da deglutição para avaliação. Os achados destes corroboram com aqueles que utilizaram a avaliação subjetiva da deglutição considerando a presença da disfagia e a relação entre a gravidade da disfagia, risco de aspiração laríngea e tempo de intubação, sendo que quanto maior este último pior a funcionalidade da deglutição.

A prevalência muito alta de distúrbios da deglutição com sinais de penetração e aspiração laríngea e a falta de reflexos protetores são os principais achados. A prevalência de aspiração silenciosa em pós-extubação por outra patologia que não a COVID-19 é relatada na literatura em 25% (Jiang et al, 2020; Ajemian et al, 2001), em comparação com 80% (16/20) no estudo realizado por Laugier et al (2021).

Para Lindth et al (2021) a disfagia pós-extubação é multifatorial, uma vez que os pacientes apresentaram mais frequentemente sinais de fraqueza muscular oral e faríngea, mas também delírio significativos. Uma causa provável para isso é o tempo elevado de intubação orotraqueal associado a uso de bloqueadores neuromusculares para a sedação. Para Regan et al (2021), a posição prona aumenta em três vezes no impacto sobre o estado de ingestão oral devido a paralisia dos nervos cranianos IX e XII e o edema orofaríngeo associados à esta posição.

A disfonia é outra complicação reconhecida da intubação relatada entre adultos com COVID-19 (Brodsky et al, 2014). Sandblom et al (2021) em seu estudo avaliou a função laríngea por meio do FEES em paciente com Covid-19 e que permaneceram intubados por uma média de 25 dias, encontrou alteração prejudicada na mobilidade de pregas vocais em 76%, eritema de pregas vocais e edema de aritenóide em 60% da amostra. No estudo de Neelvel et al (xxxx) as complicações relacionadas à intubação orotraqueal incluíram erosão e/ou edema glótico, granulomas/tecido de granulação, comprometimento da movimentação das pregas vocais, estenose subglótica/traqueal. Em ambos os estudos não foi possível distinguir se estas alterações são necessariamente específicos do COVID-19 ou problemas relacionados a intubação e/ou traqueostomia.

No entanto, de acordo com um relato anedótico e uma pequena série de casos, o edema laríngeo causado por COVID-19 pode aumentar o trauma de intubação e o estridor pós-extubação (Fiacchini et al, 2020; McKenna et al, 2019). Além disso, há algumas evidências de que a taxa de complicações traqueais após a intubação para COVID-19 é maior (Fiacchini et al, 2020). Isso pode ser devido a uma combinação única de mecanismos que causam dano traqueal, como decúbito ventral, estado pró-trombótico levando a dano microvascular, citocinas pró-inflamatórias induzidas por SARS-CoV-2, replicação viral na mucosa traqueal, esteróides sistêmicos causando atrofia da mucosa e danos hipóxicos (Hopkins et al, 2005; Davydow et al, 2009).

Embora a disfagia e a disfonia tenha sido comum na avaliação à beira do leito, o prognóstico para resolução de preocupações disfágicas parece bom e a recuperação da função de deglutição em pacientes com COVID-19 após ventilação mecânica invasiva foi alta, em contrapartida, a reabilitação vocal nas pesquisas recentes destacaram que 56% dos adultos com disfonia apresentavam comprometimento persistente na alta hospitalar.